بنام
ايزد يزدان
با
آگاهی کامل از
اعتقادات و
افکار و اهداف
سياسی " جبهه
نجات ايران " و
با سوگند به
پروردگار و ميهن
و ملت و پرچم
سه رنگ شير و
خورشيد نشان و
هميشه
سرافراز
ايران، در
راه
اهداف و اعتقادات
و آرمانهای گروهی
و ملی، برای
اسقرار آزادی،
از هيچگونه
فداکاری دريغ
نخواهم داشت.
نام
نام
خانوادگی
نام
پدر
تاريخ
و محل تولد
شماره
شناسنامه يا
گذرنامه
موقعيت
تأهل :
مجرد .........
متأهل
.............
ميزان
تحصيلات
اگر
تا کنون عضو
گروه سياسی
ديگری بوده
ايد؟ ( لطفاً
توضيحات لازم
دهيد )
کشور
محل اقامت
کنونی
آدرس
و شماره تلفن،
فکس و ....
چنانچه
توضيحات خاص
ديگری داريد:
در
صورت پذيرش
درخواست نامه
و عضويت
اينجانب،
تقبل به
پرداخت حق
عضويت
ماهيانه نموده،
و همچنين در
راه اهداف و
آرمانها، از
هرگونه کمک و
حمايتهای
ديگر، در حد
توانايی و
مقدور دريغی
نخواهم داشت.
تاريخ
امضاء